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                          TRAUMA DE TÓRAX
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El Trauma de Tórax es la causa del 20- 25% de las muertes por trauma en los EE.UU. , sin embargo , según el American College Of Surgeons, el 85% de los traumatismos torácicos no requieren intervención quirúrgica sino medidas generales al alcance de médicos  de urgencias con adecuada preparación. 

Aunque clásicamente ha sido un problema de adultos jóvenes principalmente, se ve cada vez más en niños. 

Su frecuencia, que seguramente será cada vez mayor tanto debido tanto a la violencia, como a los traumas fruto de los accidentes de tránsito inherentes a la civilización, -en el 50% de los accidentes de transito fatales hay un trauma torácico significativo (Tommaso. J Trauma. 1999, Dec.)-

El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y del 62.5%  en la Guerra Civil Americana (1861 -65).

A finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904 Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseñó una cámara quirúrgica de baja presión que permitía la supervivencia del paciente con el tórax abierto durante cirugía.

 
 

En 1896 Louis Rehn había realizado con éxito la primera sutura de corazón en un paciente herido. 

Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo. 

El manejo del Trauma Torácico ha progresado enormemente en las últimas 2 décadas especialmente por el desarrollo de ayudas diagnósticas como la Tomografía Computarizada, la Ultrasonografia, la Resonancia Magnética y los Rayos X Computarizados Dinámicos. Además los avances en el Cuidado Intensivo, la Toracotomía de emergencia, la Videotoracoscopia, el manejo del dolor y la Fisioterapia Respiratoria. 

Analizaremos los principales tópicos del trauma de tórax, que incluyen las lesiones de la parrilla costal, parénquima pulmonar, cavidad pleural, diafragma y corazón. 

ABORDAJE INICIAL DEL PACIENTE: 

En nuestro medio, el manejo prehospitalario del trauma en general es casi nulo, pero debemos tener en cuenta que este es un factor de enorme importancia para la evolución de la víctima por lo que se deben hacer esfuerzos en un rápido pero adecuado transporte del herido al servicio de urgencias. 

Como en cualquier paciente traumatizado, el primer abordaje por parte del equipo del servicio de urgencias es definitivo para su pronóstico: De aquí depende que se tomen o no medidas que llevarán a la sobrevida o la muerte del paciente.  

Esta evaluación inicial debe ser rápida pero completa y simultáneamente debe cubrir varios puntos de similar importancia; para esto el médico actuará como comandante de un equipo que incluye al personal auxiliar, y sus órdenes deben ser claras, cortas y precisas para cada persona, tratando que todo se haga con presteza pero al mismo tiempo con organización; para lograr este objetivo es importante que en el servicio de urgencias se tenga unos parámetros previos que indiquen cuales son las prioridades respecto al paciente traumatizado y cual sería la función de cada miembro del equipo. 

La evaluación inicial de todo paciente traumatizado debe incluir: 

- Verificación de la Permeabilidad de la vía aérea:

Cuerpos extraños que obstruyen, como las prótesis dentarias, lo mismo que la lengua que con la relajación se va atrás; secreciones, broncoaspiración, estado de conciencia. De acuerdo a esto se define si es necesario intubar al paciente. 

- Estado Hemodinámico (presión arterial):

Todo paciente con trauma debe ser sometido inmediatamente llegue al servicio de urgencias  a la canalización de una vena periférica adecuada.  Traumas aun de apariencia menor pueden llevar por lesiones no sospechadas a un colapso súbito del paciente que dificultará una posterior canalización venosa. 

Al mismo tiempo se le estará monitorizando la presión arterial.  Al paciente en shock hopovolémico (PA < 100 / 50) se le debe pasar por vía periférica 2.000 cc. de cristaloides (Sol. Salina, Hartman) en forma inmediata, con lo que la mayoría se recuperan hemodinamicamente. Simultáneamente debe buscarse el foco de sangrado (hemotórax masivo, Taponamiento cardíaco, trauma abdominal). Enseguida se debe proceder al reemplazo de glóbulos rojos o al uso de la autotransfusión. 

- Examen Físico:

Además de lo ya mencionado hay que definir el tipo de trauma: Cerrado, penetrante por arma cortopunzante o de fuego. Buscar la presencia de enfisema subcutáneo, posibilidad de lesiones toracoabdominales, heridas precordiales, signos de taponamiento cardíaco, verificar los diferentes pulsos, auscultación pulmonar y cardíaca, palpación abdominal.  Las marcas del cinturón de seguridad son un signo que se encuentra cada vez con mayor frecuencia en la piel de los traumatizados en accidentes de tránsito y que se asocia significativamente con lesiones internas: aumenta 4 veces el riesgo de trauma torácico y 8 veces de lesiones abdominales.  Es importante también buscar heridas de salida en caso de lesiones por arma de fuego y analizar los posibles trayectos. 

Verificar si existen lesiones en otras partes del cuerpo: Trauma Craneoencefálico, abdominal (10 - 15% de los pacientes con herida en tórax tienen lesiones intrabdominales asociados), fracturas, trauma vascular, y definir cual es el prioritario para asegurar la vida del paciente. 

El paciente entonces debe ser despojado de todo vestido y examinar cuidadosamente cualquier mancha de sangre o sitio sospechoso.  Es frecuente que se olvide examinar al paciente por la espalda con desagradables sorpresas posteriormente. 

- Estado de Conciencia:

El estado de conciencia es importante  en el análisis de la necesidad de intubación especialmente por el riesgo de la broncoaspiración o de obstrucción aérea por la lengua.  Puede deberse tanto a lesiones neurológicas como al shock o inclusive al previo estado de ebriedad. 

TORACOTOMIA EN SALA DE URGENCIAS: 

Es un procedimiento extremo, para pacientes con paro cardio-respiratorio o pacientes in extremis luego del trauma que contraindican su traslado al quirófano. 

Durante el procedimiento puede hacerse: control de la hemorragia, pericardiectomia para mejorar el taponamiento y controlar la hemorragia cardíaca, pinzamiento de la aorta para disminuir la hemorragia distal y mejorar la perfusión del corazón o  masaje cardiaco directo (Rhee. J Amm Coll Surg. Vol 19, Mar 2000). 

Luego del cumplimiento de estas medidas iniciales de resucitación y estudio, se deben establecer las conductas a seguir: Los pacientes que definitivamente no respondieron a estas medidas, seguramente tendrán que ser llevados inmediatamente a cirugía, pero todo paciente a quien sus condiciones lo permitan, debe ser sometido a estudio radiológico del tórax antes de definir la conducta. 

MEDIOS DIAGNÓSTICOS: 

RAYOS X: 

La Radiografía de Tórax es la piedra angular en el análisis del paciente con traumatismo torácico y no debe faltar en su estudio. 

Los principales datos que debemos buscar en la Radiografía de Tórax son: 

1.        Expansión y aspecto del parénquima pulmonar. 

2.        Presencia de colecciones o aire en cavidad pleural. 

3.        Aspecto del mediastino, amplitud, cardiomegalia, desplazamientos. 

4.        Localización de proyectiles para establecer trayectos por fragmentos metálicos. 

5.        Los estudios específicos para evaluar parrilla costal normalmente no aportan información adicional que contribuya a definir conductas terapéuticas (6). 

Con los hallazgos de esta radiografía más el examen del paciente, muchas veces se tendrá los argumentos suficientes para la toma de conductas. 

TAC: 

Aunque los Rayos X de tórax continúan siendo el primer examen diagnóstico en el paciente con Trauma Torácico, el TAC, especialmente el helicoidal que permite hacer rápidos estudios en pacientes politraumatizados y hace reconstrucciones en 3 dimensiones, pudiendo entonces reemplazar otros medios que consumen mas tiempo (Fuman, M. Radiologic Imaging of thoracic trauma. Radiologe. 1998 Aug; 38(8): 683- 92). Tiene superior sensibilidad en el diagnóstico de lesiones parenquimatosas como contusión Pulmonar (99 Vs. 79%), Neumotórax (97 vs. 53%), Atelectasias (94 Vs. 20%), Hemotórax (97 Vs. 62%); además puede mostrar con una sensibilidad del 70 al 90% y especificidad del 90%, discontinuidad del diafragma con o sin herniación (especialmente si se hace reconstrucción multiplanar) (Van Hise ML. Et al. CT in blunt chest trauma, Radiographics. 1998 Sep- Oct; 18(5): 1071- 84). Por todo esto, cada día gana terreno como elemento diagnóstico inicial, especialmente en pacientes con trauma por desaceleración de alta velocidad donde la posibilidad de lesiones aórticas y espinales es muy alta, lo que con frecuencia no se visualiza en la radiografía simple de tórax. 

Su uso en la evaluación inicial de pacientes con trauma torácico, especialmente cerrado y en politraumatizados, encuentra hasta 65% de complicaciones mayores no detectables a los Rayos X simples y que resultarán en cambios en la conducta terapéutica en el 41% (colocación o relocalización de tubos, cambio en el modo de ventilación, laparotomía por ejemplo por laceración del diafragma) siendo entonces esta una clara indicación. Sin embargo, el TAC en el trauma torácico no debe ser un estudio de rutina sino reservarlo para casos seleccionados (Blostein, PA. Computed Tomography of the chest in blunt Thoracic trauma. J Trauma. 1997 Jul; 43(1): 13) 

Videotoracoscopia (VATS):  

En gran cantidad de patologías torácicas la Toracoscopia tiene cada vez un mayor papel terapéutico, mientras conserva su capacidad diagnostica; lo mismo sucede con el trauma, que  se ha convertido en uno de sus principales campos de aplicación, causando una clara disminución de las Toracotomias Exploradoras.

Evita la realización de más del 60% de Toracotomias o Laparotomías y tiene solo 2% de complicaciones (Villavicencio. Surg End. 1999 Jan), y permite un alta mas precoz, tanto en el trauma cerrado como en el penetrante.

Su uso se debe reservar a pacientes hemodinamicamente estables. 

INDICACIONES:
Diagnóstico de lesiones diafragmáticas y aun el reparo de ellas (Tommaso. J Trauma. 1999 Dec). Especialmente si la Toracoscopia se realiza en las primeras 48 horas.
Diagnostico de Hemopericardio en heridas precordiales en pacientes estables hemodinamicamente.
Evaluación  de perdidas aéreas persistentes y en muchos casos su corrección.
Diagnostico y manejo del sangrado prolongado por el tubo de tórax en un  paciente hemodinamicamente estable (incluso se puede corregir sangrados de la pared costal).
Evacuación de Hemotórax coagulado.
Evacuación y decorticación de Empiema Coagulado o loculado y/o  paquipleuritis (86% éxito).
Diagnostico de Quilotorax y ligadura del conducto torácico.
Extracción de cuerpos extraños

ECOCARDIOGRAFÍA:

Aunque es buen medio diagnóstico en las heridas cardíacas, tiene importantes limitantes en la identificación de lesiones cardíacas en pacientes con hemotórax siendo significativamente inferior a la ventana subxifoidea (Sensibilidad 56 Vs. 100%) 

AORTOGRAFÍA: 

Ante la sospecha de lesión aórtica dada por ensanchamiento mediastinal de los Rayos X simples. 

Para un mejor entendimiento de los traumatismos torácicos, pasaremos enseguida a detallar los más comunes no sin antes advertir que las lesiones torácicas no son generalmente aisladas sino que el paciente presenta frecuentemente varias de ellas en forma simultánea: 

LESIONES DE LA PARED TORÁCICA 

Los traumatismos de la pared costal corresponden al 50-70% del total de los traumas torácicos, e incluyen las fracturas costales simples o complicadas, el tórax inestable y las fracturas esternales y escapulares. 

Generalmente son producidas por traumas contusos y son las lesiones más frecuentes en los accidentes de tránsito. 

A.  Fracturas Costales Simples: 

Son las lesiones más comunes por trauma cerrado de tórax, especialmente en accidentes de tránsito (son el 10% del total de consultas por trauma). Muchos médicos tienden a darles poca importancia, pero es fundamental tener en cuenta que tienen una mortalidad asociada del 12% y el 30% desarrollan hemo o Neumotórax, 1/3 parte harán complicaciones pulmonares y hasta el 90% presentan algún tipo de lesiones asociadas. 

Diagnóstico:           

El solo hecho de que un paciente haya tenido un trauma torácico importante hace que deba ser estudiado  con  Rayos X de Tórax buscando lesiones intratorácicas.  Los Rayos X de Tórax sin embargo, solamente permiten visualizar el 50% de las fracturas costales,  por  lo  tanto  no  es  un  medio  apropiado  para  su diagnóstico  especifico, especialmente  si tenemos en cuenta que la sola sospecha clínica es suficiente para establecer las respectivas medidas terapéuticas y la búsqueda de lesiones asociadas. 

La maniobra más apropiada para localizar una fractura costal se hace comprimiendo el tórax del paciente entre ambas manos del examinador, el dolor entonces localiza el sitio de la probable fractura.  Resultados similares se obtienen pidiéndole al paciente que tosa o respire profundamente. 

En conclusión, al paciente con la sospecha de una fractura costal se le debe tomar un estudio radiológico del tórax, no tanto para diagnosticar la fractura en si, sino para la búsqueda de la  frecuentes lesiones intratorácicas asociadas. 

Fisiopatología: 

Al contrario de la creencia de muchos, el problema ante una fractura costal no radica en el hueso en si fracturado, sino en los trastornos en la mecánica ventilatoria derivados del dolor por la lesión del periostio que llevan al paciente a reducir al mínimo sus movimientos torácicos haciendo una respiración superficial, conduciéndolo a la formación de áreas atelectásicas y acumulación de secreciones, ya que el paciente evita toser, lo que finalmente desemboca en el desarrollo de una Neumonía. 

Sumado a este problema tenemos la frecuente asociación de las fracturas costales simples con lesiones pulmonares parenquimatosas o pleurales, como hemo o neumotorax o contusiones pulmonares.  La fractura costal simple no es entonces un problema menor sino que amerita un manejo adecuado basado en el conocimiento de su Fisiopatología. 

Las costillas que más frecuentemente se fracturan son de la 5° a la 9° en el ángulo posterior con más facilidad. La fractura del 10° a los 12 ° arcos costales se pueden asociar con lesiones esplénicas o hepáticas. 

Los ancianos son más propensos a las fracturas costales por su osteoporosis y al mismo tiempo se complican con mayor facilidad desarrollando una Neumonía. 

Clínica: 

El síntoma principal es el dolor torácico que aumenta y se localiza con la tos y respiración profunda.  El dolor es especialmente severo los tres primeros días pero puede persistir por más de 4 semanas. 

Síntomas como la dificultad respiratoria o hipoxemia son debidos a lesiones asociadas y la presencia de fiebre nos sugiere complicaciones como atelectasias o Neumonía. 

Tratamiento: 

El tratamiento de las fracturas costales no puede estandarizase en un protocolo fijo, sino que depende de circunstancias como la edad del paciente, número de arcos fracturados  y las posibles lesiones asociadas.  El paciente anciano con una fractura costal simple tiene una enfermedad grave susceptible de causarle la muerte por sus complicaciones, por lo tanto es aconsejable en muchos casos manejarlo en forma hospitalaria. 

Siendo el dolor la causa principal de los trastornos ventilatorios que llevan a las complicaciones, es entonces en este punto en que se debe basar la terapéutica:  La analgesia que  busque preservar su mecánica ventilatoria. 

En caso de fractura única en pacientes jóvenes, podemos simplemente hacerle un manejo ambulatorio con analgésicos orales. Pero si el paciente es anciano, tiene fracturas múltiples o lesiones asociadas se debe pasar a terapia parenteral con analgésicos tipo Dipirona, existiendo contraindicación relativa a los opiáceos por la depresión respiratoria que pueden causar. Para los pacientes más complicados, con fracturas múltiples, se debe hacer bloqueos(infiltraciones) intercostales con Marcaina. 

En el extremo de la analgesia está la epidural torácica o la analgesia intrapleural, de excelentes resultados en politraumatizados y en tórax inestable. 

Complementario a la analgesia el paciente debe ser sometido a fisioterapia respiratoria dependiendo de la severidad del trauma. No deben utilizarse antibióticos en el tratamiento inicial de fracturas costales simples, su uso se reserva a las complicaciones. 

Cualquier medio que busque la analgesia por inmovilización circular del tórax como fajas o vendajes debe ser evitado, ya que claramente predispone a la formación de atelectasia y Neumonía aunque el paciente sienta gran mejoría sintomática con su uso. Se puede utilizar Tensoplast o Esparadrapo para inmovilizar trayectos cortos del arco costal alrededor de la lesión, sinembargo es mejor la terapia en base a la analgesia y Fisioterapia Respiratoria.

Fractura de 1° y 2° Costillas: 

Su presencia indica que el trauma fue muy severo para fracturar estos dos arcos tan protegidos en la parrilla costal. A pesar de que siempre se ha tenido como un marcador de lesiones vasculares o nerviosas intratorácicas o en el opérculo torácico, como desgarros de arteria subclavia, plexo braquial o aorta torácica, o en otras partes del cuerpo como abdomen y cráneo, la fractura de el primer y segundo arcos costales solo se asocia con un 3%  de riesgo de lesión vascular, que se aumenta cuando hay desplazamiento de la fractura o simultaneidad con trauma craneano, abdominal o de huesos largos (24% de lesión vascular), lo que debe orientar al estudio angiográfico. 

B.  Tórax Inestable: 

El tórax inestable o paradójico es una grave lesión potencialmente fatal presente principalmente en pacientes politraumatizados , donde hay un fragmento de parrilla costal de 3 o más arcos que se han fracturado en forma doble, quedando con un segmento de tórax independiente desde el punto de vista óseo. 

Fisiopatología: 

La severidad del tórax inestable está dada por 3 factores, todos de gran importancia: 

1. El segmento de parrilla independiente del resto del tórax tiene con el mecanismo de la respiración un movimiento paradójico, es decir  que  durante la inspiración, cuando la caja torácica se expande, este fragmento es traccionado hacia adentro por la presión negativa que se genera,  y  durante  la espiración, al contrario del tórax que se contrae, el segmento  paradójico  es  rechazado  hacia afuera.  Esto lleva a una pérdida grande de la eficiencia de la ventilación. 

2. El dolor que causa cada respiración por las fracturas costales hace que el paciente mantenga una respiración superficial y evite toser para evacuar secreciones, empeorando su ya bien comprometido funcionamiento respiratorio. 

3. Generalmente el trauma severo que ha causado la lesión de la parrilla costal también ha lesionado al parénquima   pulmonar   y la  pleura con la formación de hemotorax,   neumotorax  o  contusiones  pulmonares,  a veces de gravedad, con el consecuente  trastorno   en   el   intercambio   gaseoso  y  en   el mecanismo de la respiración.  Estas lesiones,   especialmente,  la  contusión pulmonar, tienen mayor valor en la fisiopatología del tórax inestable  que  el mismo movimiento paradójico de la pared.

Estos 3 factores sumados a las demás lesiones en otros sistemas que el paciente politraumatizado frecuentemente presenta, llevan a que tenga un pobre rendimiento en la expansión pulmonar durante la inspiración y que al mismo tiempo no logre limpiar sus secreciones respiratorias, esto a su vez conduce a la formación de Atelectasias, a una insuficiencia respiratoria con hipoxemia e hipercapnia severa y rápidamente a la infección. La presencia del Síndrome de Dificultades Respiratoria Aguda no es extraño como la siguiente complicación en estos pacientes. 

Diagnóstico: 

En el diagnóstico se deben sumar la clínica y la radiología: Son generalmente pacientes con trauma torácicos severos, frecuentemente politraumatizados y quejándose de dolor local intenso.  El movimiento paradójico del fragmento fracturado puede inicialmente no ser muy aparente por el espasmo muscular que trata de evitar el dolor de la fractura, pero una vez el dolor se ha controlado, el músculo se relaja y puede verse. 

La disnea, taquipnea, taquicardia y cianosis son comunes dependiendo de la gravedad del compromiso funcional respiratorio. 

Los Rayos X de tórax nos muestran las lesiones intratorácicas y su severidad. Pero realmente lo que evaluará la severidad de este complejo cuadro son los gases arteriales, elemento fundamental para definir el manejo particular del paciente. 

Tratamiento: 

El manejo del tórax inestable no es algo que pueda estandarizase rígidamente, sino que depende de factores como la edad del paciente, la severidad del trauma y las lesiones asociadas aun en otros sistemas. Lo importante, es que cumpla 4 objetivos primordiales correspondientes a los elementos fisiológicos ya descritos. Estos objetivos están interrelacionados íntimamente y por lo tanto deben ser tomados en conjunto: 

1.   Mejorar la Oxigenación:

El objetivo es mantener una saturación de oxígeno sanguíneo por encima del 90%.

Aunque muchos si lo necesitarán por períodos hasta de 2 a 3 semanas, no todo paciente con tórax inestable requiere ventilación mecánica; la tendencia actual es que muchos de ellos, sometidos a una eficiente analgesia, puedan ser manejados por fuera de un ventilador. 

El paciente con Tórax Inestable debe entonces ser monitorizado en forma permanente con oximetria y por ende en una UCI  por lo menos en sus primeros días. 

En los pacientes que no requieren intubación es fundamental una enérgica terapia respiratoria con nebulizaciones con broncodilatador, humidificación del  oxígeno suplementario, espirometria incentiva, tos asistida y aun broncoscopia para evacuar secreciones en algunos casos. 

A pesar de existir algunas propuestas para tratarlo estabilizándolo con osteosíntesis o con prótesis, esto es algo generalmente innecesario, ya que no disminuye el tiempo de ventilación mecánica (Voggenreiter et al. J Am Coll Surg. 1998: Vol 187, 130-8). 

2. Manejo del dolor:

El manejo adecuado del dolor  en  muchos  pacientes  permite  su  tratamiento sin ventilación mecánica y mejora substancialmente el pronóstico.  Aquí  tienen poca cabida    analgésicos orales  y  aun  parenterales, el manejo debe basarse principalmente en la analgesia Epidural torácica que ha demostrado resultados muy superiores a la analgesia con catéteres pleurales y es uno de los principales elementos en el cambio de conducta   respecto al  tórax inestable y al trauma torácico. 

3. Tratamiento de las lesiones asociadas:

El tratamiento de lesiones como hemotórax o neumotórax es fundamental en el manejo de estos pacientes y debe ser simultáneo con el cumplimiento de los objetivos anteriores. 

4. Medidas Generales:

El  manejo  de  líquidos  debe hacerse con moderación pero no es  útil utilizar diuréticos o mantener deshidratado al paciente. Los antibióticos deben utilizarse principalmente por las lesiones asociadas que requieran Tubo a tórax,  por lo demás  su uso es controversial. 

Las medidas encaminadas a la simple estabilización del tórax, anteriormente base de la terapia, tienen en la actualidad un papel secundario y puede lograrse con algunas líneas de Tensoplast o Esparadrapo que fijan el segmento fracturado pero nunca en forma circular. 

C.    Fracturas de Esternón y Escápula: 

Las fracturas esternales son típicas del trauma contra el timón del automóvil, se presentan principalmente en ancianos, la mayoría son transversas y poco desplazadas, se manifiestan con dolor localizado. Aunque es popular la creencia de su asociación con el trauma cardiaco, realmente se ha encontrado que no es un marcador significativo para el compromiso miocárdico. Su manejo se reduce al de las lesiones asociadas. 

Solo es quirúrgica, y es tardíamente, cuando hay deformidad importante o cuando se desarrolla una Pseudoartrosis que es muy dolorosa,  requiriéndose osteosíntesis. 

Las lesiones escapulares son infrecuentes, su manejo básicamente se refiere a la búsqueda de otras lesiones intratorácicas. 

LESIONES DEL DIAFRAGMA 

Las lesiones del diafragma son importantes básicamente por predisponer a la formación de HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA causada por la succión ejercida por la presión negativa de la cavidad pleural, que hace pasar las vísceras abdominales al tórax, circunstancia que se presenta en aproximadamente el 5% de los traumatizados en accidente de transito y en el 10% de las víctimas de heridas torácicas penetrantes. La mayoría son diagnosticados en forma temprana, pero algunas  se encuentran solo meses o años después, manifestándose generalmente con síntomas de obstrucción del tubo digestivo. También las heridas diafragmaticas aumentan 10 veces el riesgo de desarrollar un Empiema. 

Son sospechosas las heridas torácicas izquierdas (al lado derecho el hígado actúa como una barrera que normalmente impide la herniacion): lesiones por debajo de 4º- 5º espacio intercostal anterior, 6º- 7º lateral o 8º posterior. 

La exploración digital de las heridas sospechosas no tiene vigencia actual, la Videolaparoscopia y mejor aun la Videotoracoscopia, son los medios adecuados para la visualización de las posibles lesiones diafragmáticas. Aunque la Laparoscopia ha demostrado encontrar hasta un 24% de lesiones ocultas, la Toracoscopia tiene un mejor rendimiento diagnostico ya que su visualización del diafragma es mas fácil y directa: en 1983 Adamwite presento el primer reporte de éxito con la Toracoscopia que ha sido refrendado por muchos otros como nuestra experiencia en el Hospital General de Medellín desde 1990 donde comprobamos su rendimiento especialmente si se hace en las primeras 48 horas.  

Lógicamente toda herida diafragmática debe ser reparada, en los casos tempranos se recomienda por vía abdominal, mientras que en los tardíos por vía torácica. En caso de existir lesión de víscera hueca abdominal, se debe hacer lavado generoso de la cavidad pleural por una frenotomia ampliando la herida traumática, técnica  que ha demostrado disminuir significativamente la presentación de empiema como complicación (Accetta, I; Maia, AM; Júdice, LF. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Vol XXIV; 4: 201). También se recomienda dejar el Tubo a Tórax por más tiempo.   

LESIONES DE LA CAVIDAD PLEURAL 

La cavidad pleural como espacio virtual que es, será el sitio donde se manifiesten traumas que lesionen estructuras anatómicamente relacionadas con la pleura visceral o parietal y que la incluyen en su daño:  Lesiones del Parenquima Pulmonar o de su vascularización, lesiones de la pared torácica o de los vasos intercostales, traumatismos pericárdicos o cardíacos, esofágicos o de grandes vasos.  La mayoría de estas lesiones causarán la ocupación parcial o total del espacio pleural con aire, con sangre o con ambas, con quilo o con su contenido en el caso del esófago. 

El diagnóstico del hemo, neumo o hemoneumotorax se hace por medio de los Rayos X de Tórax (exactitud diagnóstica del 95%), sin embargo, una placa normal no descarta la posibilidad de un posible trastorno en desarrollo: La regla de las seis horas, es decir tomar una nueva radiografía luego de 6 horas de observación, nos mostrará hasta un 5% de patologías pleurales susceptibles de tratamiento y no aparentes en la radiografía previa.  Si este estudio es normal y el paciente está asintomático puede ser dado de alta con la condición de ser nuevamente evaluado 48 horas después o antes si se desarrolla algún síntoma. 

A.    Neumotorax: 

La presencia de aire en el espacio pleural formando un Neumotorax, puede ser el hallazgo del estudio inicial del paciente con trauma torácico. Este aire puede estar llegando allí por una comunicación con la atmósfera a través de una herida soplante (neumotórax abierto), o a partir de una lesión del Parenquima pulmonar o Neumotorax simple que es lo más frecuente.                    

Diagnóstico: 

Básicamente el diagnóstico del Neumotorax se hace a través de la radiografía de tórax con paciente de pie. Es frecuente encontrar  su  asociación  con  hemotorax formando hemoneumotorax. 

Clínica:

La severidad del cuadro dependerá básicamente del colapso  pulmonar  causado por la presencia de aire en el espacio pleural. Pacientes con Neumotórax pequeños son  generalmente asintomáticos, y solo los Rayos X nos mostrarán su presencia; Neumotorax moderados o mayores causarán dificultad  respiratoria como síntoma más común y dolor, malestar y cianosis en los  más   complicados.    Al   examen   físico encontraremos   una disminución de la ventilación principalmente en la parte  superior del hemitorax o total si hay colapso pulmonar. 

Tratamiento:

El Neumotorax  abierto  o  comunicante  debe  ser  convertido  en cerrado generalmente ocluyendo la herida en la pared costal con un apósito vaselinado, su manejo siguiente es similar que el Neumotorax cerrado. Aunque un Neumotorax  no   complicado pocas  veces está  poniendo  en peligro la vida del  paciente en forma inminente, su  tratamiento debe ser rápido. El manejo dependerá de su magnitud, estado del paciente, edad y otras condiciones que veremos a continuación. 

Un  Neumotorax  pequeño  (menor del 20%)   no  sintomático,  aunque  inicialmente  no requiere un Tubo a tórax (distinto  a  un   anciano  que  puede  ser  sintomático con un  mínimo Neumotorax),  debe  ser   hospitalizado y monitorizado clínica y radiológicamente por 48 hs; si el  Neumotorax  no  progresa  o  disminuye  puede ser dado de alta con nueva evaluación clínica y radiólogica 2 días después. 

Sin embargo, todo Neumotorax, por pequeño que sea, debe ser tratado con un Tubo a tórax si alguna condición del paciente hace que requiera ser sometido a anestesia general, ya que quedaría predispuesto a que la presión positiva le causará un Neumotórax a Tensión. 

Neumotorax mayores, generalmente sintomáticos, deben ser tratados con tubo a tórax conectado a una trampa de agua e idealmente a un sistema de succión pleural que disminuye su tiempo de evolución y complicaciones. 

Se debe  iniciar  una enérgica  fisioterapia respiratoria inmediatamente después de colocar el tubo a tórax ya que se han demostrado diferencias significativas respecto a pacientes a quienes se les ha iniciado más tardíamente con referencia a días con Tubo y días de hospitalización. 

Muchos Neumotórax mostrarán luego de paso del Tubo a tórax la presencia de burbujeo persistente en la trampa de agua, indicándonos la existencia de una Fístula Broncopleural.  Cuando la fístula es menor (solo burbujea al toser), o aun si es mayor pero hay expansión pulmonar a los Rayos X luego de colocar el tubo a tórax, se trata de manera similar a un Neumotórax simple. En caso de que la pérdida aérea  se acompañe de enfisema mediastinal o colapso del pulmón incluso después del tubo, se debe hacer urgentemente una Broncoscopia y si es necesario cirugía temprana por la posibilidad de existir una lesión traqueobronquial que puede desencadenar complicaciones como estenosis o infección. También el fracaso del tratamiento conservador, es indicación de Broncoscopia y posiblemente de manejo quirúrgico. 

Neumotórax a Tensión: 

El Neumotorax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida, causado por una fístula broncopleural de alto débito que lleva a un progresivo incremento en la presión intrapleural desplazando el mediastino hacia el lado contralateral y comprometiendo el retorno venoso.  Así, además de la hipoxia, se produce la caída del gasto cardíaco con una inestabilidad hemodinámica hasta la muerte. 

Se puede también presentar como consecuencia de una Laparoscopia realizada a un paciente con ruptura diafragmática. 

El cuadro clásico de desviación traqueal y de los ruidos cardíacos, dificultad respiratoria, hipoventilación unilateral e ingurgitación yugular no se encuentra en todos los pacientes. Al mismo tiempo la hipotensión hace difícil el diagnóstico diferencial con taponamiento cardíaco o Hemotorax masivo. 

La severidad del cuadro obliga medidas terapéuticas urgentes antes de un estudio radiológico del tórax.  Ante la sospecha de un Neumotorax a tensión se debe hacer una rápida Toracocentesis con aguja catéter de  teflón  No. 14, que será tanto diagnóstica (mostrará un gran flujo de aire hacia afuera), como terapéutica. A continuación se debe proceder a colocar un tubo a tórax y finalmente, una vez estabilizado el paciente, se hará el estudio radiológico. Su manejo siguiente es el normal de un Neumotorax Traumático. 

B.  Hemotorax

La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a laceraciones pulmonares con sangrado de vasos del Parenquima o, menos frecuente, a lesiones de vasos sistémicos: Intercostales, mamaria interna, hilio pulmonar, aorta o corazón. 

Diagnóstico:

Como en todas las entidades pleurales el diagnóstico se logra por la combinación de la clínica, que nos muestra  hipoventilación   principalmente  basal, y  los  Rayos X.  

Fisiopatología:

La severidad del cuadro esta marcada principalmente por el compromiso hopovolémico que tenga el paciente y en segundo lugar por el trastorno respiratorio causado por el grado de colapso pulmonar al estar ocupado por sangre el espacio pleural. 

Tratamiento:

El sangrado debido a lesiones parenquimotosas pulmonares es generalmente autolimitado debido a las bajas presiones del circuito circulatorio derecho y a la alta concentración de tromboplastina en el Parenquima pulmonar, por eso solo el 10% de los hemotorax traumáticos requerirán Toracotomia urgente, el resto mejorarán con un adecuado drenaje torácico. 

Un Hemotorax mínimo, sin compromiso respiratorio solo requerirá monitorización con Rayos X, pero la mayoría necesitarán un manejo donde simultáneamente se busque restaurar la volemia perdida y al mismo tiempo se evacue el Hemotorax a través de un tubo a tórax de gran calibre ( 36- 40 French ) pudiendo utilizar la sangre obtenida para autotransfusión.  Es recomendable conectar este tubo a un sistema de succión (continua  o intermitente) para disminuir los riesgos de Hemotorax coagulado y los días con tubo. 

La indicación de Toracotomía urgente por un Hemotorax Traumático es la inestabilidad hemodinámica acompañada de un drenaje hemático mayor de 1.500 cc. al pasar al tubo o más de 300 cc (150 cc en ancianos) por hora por 3 horas, debe entonces llevarse al paciente a cirugía para buscar corregir el origen del sangrado, posiblemente un vaso sistémico. 

El uso de Antibióticos (Cefalosporina de primera generación) ha sido controversial en el paciente a quien se le coloca Tubo a tórax por un hemo o Neumotorax. Algunos estudios comprueban su utilidad en disminuir las infecciones. 

EL hecho de dejar una cantidad importante de sangre en la cavidad pleural  (Hemotorax Coagulado), no solo es perjudicial por el colapso pulmonar que causa, sino por el riesgo de desarrollar una infección (empiema). El 5 al 15% de los Hemotorax se coagulan. Tradicionalmente se han tratado a través de una  Toracotomía de limpieza, sin embargo, la Videotoracoscopia es actualmente un excelente medio, mínimamente invasivo, para el manejo del Hemotorax Coagulado.  Se recomienda practicar  Toracoscopia si luego de 48 horas de un drenaje adecuado persiste el Hemotorax ya que posiblemente se está coagulado.  

LESIONES TRAUMÁTICAS SOBRE EL PARENQUIMA PULMONAR  

Por ser el pulmón una víscera en relación directa con la pared costal, es frecuente que cualquier lesión sobre el tórax, abierta o contusa, cause  algún grado de trastorno sobre el parénquima pulmonar. Las Resecciones pulmonares quirúrgicas  debidas a trauma son raras (1.3%), e incluyen neumorrafias (mortalidad 3%), resecciones en cuña, lobectomias y neumonectomias, que se asocian a una alta mortalidad, siendo del 33- 55% en lobectomias y del 50 al 100%  en neumonectomias, y mayor en el trauma cerrado que en el penetrante. 

Las 2 lesiones más frecuentes son la Contusión y el Hematoma pulmonar, haremos entonces un breve análisis de cada uno de ellas: 

A.        Contusión Pulmonar : 

Se presenta en el 17% de los pacientes politraumatizados y en el 30 a 70% de los traumas torácicos cerrados, tanto en accidentes civiles como en heridas militares. 

Fisiopatología: 

El llamado “Pulmón Húmedo” durante la II guerra mundial, es debido a la  vulnerabilidad de las vísceras que contengan aire o gas (pulmón, intestino y oído). En el pulmón, las fuerzas transmitidas a través de la caja torácica causaran laceración directa del parénquima además de sangrado de la microvasculatura hacia segmentos no comprometidos llevando a una rigidez del pulmón y causando irritación con depresión de la función alveolar y broncoespasmo, aumento de la producción de moco y disminución del surfactante con el consecuente colapso alveolar. Hay aumento del shunt intrapulmonar, hipoxemia, hipercapnia, se incrementa el trabajo respiratorio y rápidamente se puede entrar en una falla respiratoria. 

Estos trastornos respiratorios generalmente se resuelven en 3 a 7 días pero frecuentemente pueden evolucionar hacia complicaciones como Neumonía o Síndrome de dificultad respiratoria Aguda. 

Clínica y diagnostico: 

La dificultad respiratoria dependerá de la severidad de la Contusión y las lesiones asociadas, frecuentemente Hemo o Neumotorax.  Es común la hemoptisis causada por la inundación de grupos alveolares con sangre. 

En este paciente severamente traumatizado o politraumatizado, los Rayos X de tórax mostraran una imagen de “Neumonía Traumática”, con infiltrados poco precisos  que normalmente aparece el las primeras 4 a 6 horas y se va desvaneciendo desde el segundo día pero puede persistir por 2 o 3 semanas.  

El TAC, especialmente si es Helicoidal, ha demostrado tener un gran papel en el diagnóstico  de la Contusiones Pulmonares no vistas a los Rayos X simples, lo mismo que en la estimación de su extensión y de su compromiso funcional como predictor de la necesidad de Ventilación Mecánica (cuando más del 28% del espacio aéreo esta comprometido, todos requerirán ventilación mecánica). 

La medición de los Gases Arteriales es fundamental en el seguimiento de la evolución del paciente.  

Tratamiento: 

Es un manejo básicamente de soporte. Inicialmente se deben excluir Lesiones Asociadas. Debe manejarse idealmente en una Unidad de Terapia Intensiva. 

Hasta los años 70 todos los pacientes eran sometidos a Ventilación Mecánica y la mortalidad aun se aproximaba al 40%. Fue entonces cuando Trinkle comenzó a hablar de Intubación Selectiva y hoy la mortalidad se reduce al 6.5%. 

El manejo actual se orienta a un excelente control del dolor torácico, adecuado manejo de líquidos y una agresiva fisioterapia respiratoria, reduciendo así la necesidad de intubación del 100  al 23% y la sobrevida  del 60 al 93.5%. 

La utilización de formas no invasivas de asistencia respiratoria como el CPAP, utilizando mascaras faciales en vez de intubación, han demostrado excelentes resultados, buena tolerancia por el paciente que además puede comer y hablar y permanece menos tiempo en Terapia Intensiva. 

A pesar de las controversias existentes, no se ha encontrado relación entre el volumen de líquidos venosos que se coloca al paciente y la exacerbación de la Contusión. Los Corticosteroides normalmente no se recomiendan. Los antibióticos tampoco han demostrado ventajas y sí pueden hacer una selección bacteriana adversa.

Complicaciones: 

Esta entidad es normalmente autolimitada pero con frecuencia se asocia al SDRA (38%)  o a neumonías, complicaciones que son las causantes de la mortalidad. 

B. Hematoma Pulmonar: 

El hematoma pulmonar es una acumulación de sangre en una laceración pulmonar sin compromiso masivo de grupos alveolares, por lo tanto tienen poco efecto sobre el intercambio gaseoso. 

Radiológicamente puede ser difícil de diferenciar de una Contusión pulmonar, pero el hematoma es de aparición inmediata después del trauma y más localizado su compromiso. 

El tratamiento es simplemente vigilar su evolución radiológica y clínicamente (de 2 semanas hasta varios meses) para descartar su conversión en un absceso y manejar lesiones asociadas.  

TRAUMA CARDIACO 

El 7 de Septiembre de 1896 Wilhelm Justus, jardinero alemán, fue llevado al hospital con una herida en el pecho. 2 días después fue evaluado por el jefe de cirugía, profesor Louis Rehn. Hasta ese día se seguía el concepto de afamado cirujano austriaco Billroth, uno de los padres de la cirugía moderna: “El cirujano que trate de suturar una herida de corazón puede estar seguro de perder para siempre la consideración de sus colegas”. El doctor Rehn se decidió sin embargo a operarlo y el paciente sobrevivió en el primer procedimiento quirúrgico cardíaco exitoso en la historia. 

La herida cardíaca es una de las situaciones médicas más dramáticas y es rápidamente letal a menos que sea inmediata y adecuadamente manejado: solo el 10% llegan con vida al Hospital: lesiones por proyectiles de alta velocidad o por grandes armas corto punzantes se exanguinan antes de ser atendidos y son culpables de más de 40% de la mortalidad por trauma torácico.  Sin embargo, menos del 10% de las víctimas de herida penetrante de tórax tiene lesiones cardíacas. 

El ventrículo derecho es la cavidad más frecuentemente lesionada y en segundo lugar el ventrículo izquierdo.  Las lesiones de arterias coronarias son raras. 

Fisiopatología: 

Tiene básicamente 2 posibles presentaciones: 

1.  Taponamiento:   Generalmente  por  herida con arma corto punzante y lesiones pericárdicas pequeñas que rápidamente se tapan  con coágulos.  Son la forma de presentación en 80 -90% de los pacientes. 

Desde 60 -100 cc  de   líquido  en la cavidad pericárdica  pueden causar taponamiento, que al crecer disminuye la contractibilidad y el trabajo cardíaco causando hipotensión severa y disminución de la perfusión coronaria y cerebral causando compromiso  de conciencia. 

Los pacientes con taponamiento tienen mejor pronóstico ya que logran contener la exanguinación en la cavidad pericárdica. 

Clásicamente su hipotensión responde pobremente al reemplazo de Líquidos Intravenosos, incluso, la administración de altos volúmenes puede precipitarlo.  

2. Hemorragia: Son los que mueren en el sitio de trauma por rápida exanguinación, generalmente por defectos pericárdicos mayores. 

Clínica y Diagnóstico:  

El cuadro clásico de la Triada de Beck (Hipotensión, ruidos cardíacos alejados e ingurgitación yugular) solo se presenta en menos del 40%. 

La zona sospechosa es la localizada en tórax anterior entre los pezones y entre la horquilla esternal y el reborde costal. 

De acuerdo al estado, los  pacientes sospechosos de tener una herida cardiaca se clasifican en 5 grupos: 

1.   Paciente sin Signos de Vida:

El paciente que llega en este estado no amerita tratamiento, pero si ha llegado con algún signo que luego perdió, se debe intentar intubación y Toracotomia en el servicio de Emergencias. 

2.  Paciente críticamente inestable:

Intubación inmediata y enérgico manejo de líquidos intravenosos (5-7 lts/h). Con esto se logra mejorar la gran mayoría (85%) de los pacientes de manera de poder llevarlos a Toracotomia al quirófano. No se aconseja la Pericardiocentesis con aguja. 

3.  Paciente con Taponamiento:

Se debe descartar Neumotorax a Tensión. Se hace el diagnóstico por clínica y como máximo con Rayos X de Tórax para no perder tiempo valioso, e inmediatamente cirugía. 

4.  Paciente con lesión Toracoabdominal:

El diagnóstico de taponamiento puede enmascararse con un cuadro de trauma abdominal (10% de los pacientes de herida corazón requieren también Laparotomía). De  acuerdo  a la  severidad de cada trauma se define cual se interviene primero o  se utilizan 2 equipos quirúrgicos. 

5. Paciente con Presentación Benigna:

El paciente tiene una herida sospechosa pero no síntomas o signos.  Frecuentemente los Rayos X de tórax son normales. El objetivo de lograr un diagnóstico es el evitar la formación futura de una pericarditis constrictiva o el deterioro sintomático que puede ocurrir como consecuencia de la herida varios días después del trauma. Por esto se propone un manejo diagnóstico agresivo: 

No se recomienda la Pericardiocentesis por ser peligrosa y de limitado valor.
Ecocardiografía: Menor valor en hemopericardios pequeños y cuando hay Hemotórax.  Es muy dependiente del operador.  Sensibilidad 56% Vs. 100 % de  la ventana pericárdica.
 

Ventana Pericárdica Subxifoidea: Desarrollada por Trinkle en 1974, es definitivamente el medio diagnóstico de  elección para estos pacientes.  Si es positiva: Toracotomia.

Ventana Pericárdica por Videotoracoscopia.

Trauma Cardiaco Contuso: 

Especialmente en accidentes de tránsito. Hay que sospecharlo por el mecanismo del trauma. El corazón puede ser lesionado por compresión entre el esternón y la columna o por ruptura de las cavidades cardíacas por sobredistensión por sangre proveniente de la parte baja del cuerpo. Este mecanismo puede causar desde Contusión cardíaca mínima hasta ruptura cardiaca. La mayoría tienen lesiones asociadas en otras partes del cuerpo. 

La ruptura cardíaca se manifiesta con Shock hemorrágico o con taponamiento dependiendo de que este o no lesionado el pericardio. Puede acompañarse de lesiones en válvulas o en tabiques. 

Su manejo es similar al trauma cardíaco penetrante. 

La Contusión Cardiaca es difícil de diagnosticar ya que no son completamente seguros ni el EKG, la Ecocardiografía, ni las Encimas Cardiacas (CK-MB) que frecuentemente se elevan por el solo trauma del músculo esquelético del paciente politraumatizado, siendo por lo tanto de limitado valor en el diagnostico. 

Se recomienda monitorizar todo paciente sospechoso por lo menos 3 -12 horas y tomar Ecocardiografía si hay anormalidades en el EKG.

 

 

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