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|                ENFERMEDADES DE LA PLEURA
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Introducción:

El Derrame Pleural, según su fisiopatología, se puede originar por  un incremento de la permeabilidad capilar (inflamación como en el derrame paraneumónico o implantes tumorales en las pleuras), aumento de la presión hidrostática (falla cardíaca congestiva), disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia), incremento de la presión negativa intra pleural (atelectasia), disminución del drenaje linfático (obstrucción linfática por tumor o fibrosis por radioterapia).

Como en la mayoría de las patologías torácicas, los Rayos X de Tórax (AP y lateral) son la primera línea para el diagnóstico, sin embargo, circunstancias como su loculación pueden ser difíciles de distinguir de procesos parenquimatosos pulmonares. Allí la Ecografía y especialmente el TAC, juegan su papel diagnóstico.

En USA las principales causas de derrame pleural son:

 
  la falla cardiaca Congestiva
  la malignidad (primaria como el
    mesotelioma o metastásica desde
    pulmón, mama, linfoma, principalmente)
  la neumonía bacteriana (conocida así
    mismo como derrame paraneumónico)
  el embolismo pulmonar
     
En nuestro medio, la Tuberculosis pleural tiene una alta frecuencia. Otras causas menos frecuentes son las siguientes:

Cirrosis, pancreatitis, enfermedades reumáticas, sarcoidosis, síndrome postpericardiectomia o postinfarto del miocardio, Quilotorax de cualquier etiología, radiación, diálisis peritoneal, infecciones por virus u hongos, entre otras. 

Luego del hallazgo del derrame se debe realizar una Toracocentesis para establecer las características del líquido:

   
-          Sanguinolento (malignidad, embolismo pulmonar, trauma).
-          Lechoso (Quilotorax).
-          Turbio o purulento (empiema).
 
       

Se debe someter al líquido a examen citológico, cultivo, conteo celular, medición de glucosa, proteínas, Deshidrogenasa Láctica, Ph, amilasas.
 
El derrame es considerado Exudado si la relación liquido pleural / suero de proteínas es mayor de 0.5 o de LDH de 0.6; las principales causas de exudado son la malignidad, la infección y el embolismo pulmonar. La principal causa de trasudado es la Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
 
Líquidos con Glucosa inferior a 60mg/dl son compatibles con: derrame paraneumónico, tuberculosis pleural, pero también con malignidad (especialmente si además es sanguinolento) y origen reumático.
 
Ph menores de 7 con glucosa menor a 60 son propios de derrame paraneumónico que progresará a Empiema Purulento.
 
Si este análisis del líquido no es diagnóstico, se puede proceder a la Biopsia pleural percutánea, aunque muchos proponen a la Videotoracoscopia como el paso a seguir (exactitud diagnóstica del 80 al 100%).
 
La VIDEOTORACOSCOPIA permite hacer el diagnóstico histológico a través de biopsias, visualmente dirigidas, de pleura, pulmón y mediastino, evacuar el derrame y hacer la pleurodesis simultáneamente, circunstancias que hacen de esta técnica el procedimiento de elección en el manejo de derrame pleural neoplásico.
 
El control de la disnea es el principal objetivo en el tratamiento del derrame pleural de origen neoplásico, lo que se logra evacuando el derrame y evitando su reaparición. Con este propósito el Talco viene utilizándose desde hace más de 65 años y su superioridad sobre otros agentes está plenamente demostrada, aunque al día de hoy algunas voces cuestionan su seguridad. Los resultados con el Talcaje en spray seco por Videotoracoscopia, son superiores a su realización con dilución líquida por el tubo de tórax.
 
La pleurodesis con talco libre de asbesto ha demostrado ser un método efectivo en el manejo del derrame pleural metastásico, como lo demuestra la revisión de la literatura inglesa entre 1966 y 1994 realizada por Sahn, con un éxito global del 93%; otros han obtenido aún una mayor rata de éxitos.  Al mismo tiempo es un método poco costoso (incluso con el uso de la videotoracoscopia), y el dolor, los efectos sobre la función respiratoria y las complicaciones son escasas.
 
Algunos autores sin embargo, han venido desarrollando una oposición directa al uso del talco en la pleurodesis apoyados en el hallazgo de varios pacientes con SDRA, circunstancia que no se ha reproducido por parte de otros autores, especialmente europeos, que utilizan talco con partículas de mayor tamaño (talco de Lazenac).
 
Nuestra rata de éxito con la pleurodesis con talco en derrame pleural maligno es del 96.5%, similar a la encontrada en la literatura y lo mismo sucede con los días con tubo y los de hospitalización
 
El aspecto de los Rayos X de tórax posteriores al procedimiento es de difícil interpretación, siendo lo más importante la evolución clínica del paciente.
 
Es importante sin embargo, analizar la pertinencia y validez del talcaje pleural frente a pacientes con muy pobre pronóstico a causa de su enfermedad maligna (en general con una expectativa de vida menor a 1 año).

       
       
       
       

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