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CIRUGÍA CON VIDEO EN EL TÓRAX

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VIDEOTORACOSCOPIA Y EMPIEMA

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Conferencia dictada en Cuenca, Ecuador, dentro del encuentro Ibero latinoamericano de Neumología y Cirugía de Tórax, Julio 21 de 2004.

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Etiología Empiema:

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1

  Paraneumónico 65%. Es una complicación de 40- 50% de los   |
derrames paraneumónicos y del 5- 10% de todos los casos de   |
    Neumonía.   |
2   Complicaciones de cirugía Torácica electiva. 2- 4 % de las resecciones pulmonares |
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3   A través del diafragma. Abscesos subfrénicos. 10% |
4   desde el mediastino. Lesiones y patologías del Esófago |
5   Infecciones cervicales profundas |
6   Traumático: Hemotórax grandes (mayores 500cc). Hemoneumotorax. Retardo en colocación del tubo o evacuación incompleta. Múltiples colocaciones de tubo o tiempo prolongado. Drenaje en condiciones no estériles. Asociación con Neumonía.   |
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El espacio pleural sano es resistente a la infección. En caso de anormalidad como presencia de aire, sangre u otros fluidos, es altamente susceptible a formar empiema.
Historia:

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Hipócrates hace 2400 años: primera descripción. Primer Drenaje
- Siglo XIX aspiración de derrame agudo. Wyman y Bowditch 1852
- 1875 descripción del Tubo de Toracostomia por Playfair.
- Toracoplastia 1879 por Estlander.
- 1891 Von Bulaü. Popularizó sistema de drenaje pleural que aun ahora utilizamos.
- 1892 Osler: Empiema debe ser tratado como un Absceso ordinario, incidiéndolo. Drenaje
abierto.
- 1894 Decorticación por Delorme.
- 1918 Graham and Bell recomendaron drenaje abierto sobre cerrado disminuyendo previa mortalidad 30% a 5- 10%
- 1923 Actual Decorticación por Eggers
- 1991 Videotoracoscopia (VATS) en Empiema por wakabayashi

Etapas del Empiema:

1962 American Thoracic Society.

Ocurren en un periodo de 3- 4 semanas.

Luego de que un Derrame Pleural Paraneumónico (aspecto   claro, no purulento y estéril) se complica, se producen las siguientes fases:

 
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Fase Exudativa (Fase I): inflamación de las membranas pleurales que drenan líquido exudado no denso. Se deposita fibrina sobre ambas superficies pleurales y comienza proliferación de fibroblastos sobre la pleura pero aun no existe una coraza suficientemente gruesa para impedir la completa reexpansión pulmonar.

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Fibrinopurulenta (fase II): fuertes depósitos de fibrina sobre superficie pleural, principalmente la parietal. Líquido turbio y purulento con abundantes leucocitos. Se forman membranas de fibrina que constituyen Loculaciones. sin embargo la pleura visceral aun está relativamente intacta y el pulmón, aunque menos móvil, se puede reexpandir.

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Organizada (fase III):  En 3- 4 semanas. Masivo crecimiento de fibroblastos y formación de fibras de colágeno sobre ambas superficies pleurales formando una membrana inelástica llamada coraza o “paquipleuritis”. El pulmón está atrapado por una coraza gruesa que le impide expandirse. Pus gruesa. A las 7 semanas la coraza es infiltrada por arteriolas. Se producen entonces otras complicaciones como: un incremento de la fibrosis y tejido de cicatrización en el pulmón. El Tejido de cicatrización también puede penetrar a través de pleura parietal pasando a los espacios intercostales contrayéndolos hasta formar en la pared una apariencia de caparazón. En caso extremos se puede incluso formar calcificaciones o la formación de fístulas broncopleurales.

Diagnóstico:

Objetivos:

¿Como diferenciar simple reacción inflamatoria que responde a antibióticos y drenaje de uno que esté en proceso temprano de organización?

¿Como diferenciar entre estadio agudo con liquido no denso, de un estadio purulento con depósitos de fibrina sobre la superficie pleural causando el atrapamiento del pulmón?

En manos experimentadas TAC y Ultrasonografia aportan suficiente información para detectar loculaciones y engrosamiento de fibrina que atrape el pulmón.

Patogénesis:

Diseminación directa a través de la pleura visceral o ruptura intrapleural de microscópicos abscesos periféricos.

TAC.

- Aclara la frecuente confusión entre líquido pleural y consolidación pulmonar.
- Clarifica la presencia de loculaciones.
- Evalúa el espesor de la pleura y Atrapamiento del pulmón.

Toracocentesis:

Apariencia macroscópica y olor.

El análisis bioquímico para el Dx. del liquido es controversial.

TRATAMIENTO:

El Empiema continúa teniendo una mortalidad significativa y un tratamiento controversial.

Los objetivos del tratamiento deben ser, además de la reducción en la morbilidad y la mortalidad, la de la necesidad de realizar Toracotomía y de los días de hospitalización y por lo tanto de los costos, logrando una recuperación de la función pulmonar a su nivel preoperatorio.

El manejo de las infecciones del espacio pleural varia enormemente de de institución a institución, de cirujano a cirujano e incluso de paciente a paciente. 

Existe aun un profundo debate sobre el tratamiento ideal del Empiema, que tiene múltiples opciones que van desde el la Toracocentesis, el tubo a tórax, el drenaje mas fibrinolíticos o el manejo quirúrgico con Videotoracoscopia o decorticación por Toracotomía.  

El éxito en su manejo es altamente dependiente del tiempo de evolución de la enfermedad. Por lo tanto requiere un manejo agresivo aun en sus fases iniciales. Por esto se debe promover una temprana evaluación con imágenes del derrame paraneumónico que permita discutir la terapéutica a seguir con la participación del cirujano de Tórax. 

Al existir varias opciones terapéuticas para su manejo, puede darse potencialmente un retardo en el tratamiento quirúrgico. 

Muchos autores consideran que la primera elección terapéutica aplicada condiciona el mayor o menor impacto en los resultados. 

Propósitos del Tratamiento:

1 Eliminar el origen de la infección: selección del antibiótico adecuado
2 evacuar completamente la colección infectada
3 restaurar la normal función pulmonar, la motilidad de la pared del tórax y del diafragma.

Derrame Paraneumónico AGUDO: 

Antibióticos utilizados tempranamente pueden curar una alta proporción de derrames paraneumónicos (Moran 1988).  

Se debe hacer Toracocentesis. 

DRENAJE:

La evacuación Quirúrgica de la pus por drenaje del espacio pleural continúa siendo el Gold Standard en el manejo del Empiema.

Su momento y tipo de procedimiento depende de las características de cada paciente:

- Tubo de Toracostomia.
- VATS
- Toracotomia abierta.

TUBO:

Usualmente es adecuado TTO en fase exudativa. Exitoso si el líquido está libre.

Debe conectarse a succión pleural. 

No parece existir tanta dependencia del calibre del tubo: Se puede usar incluso catéteres en cola de marrano colocados bajo guía de imágenes con iguales resultados que con tubos gruesos con menos dolor. La correcta posición del tubo es más importante que su calibre (Light) 

VATS:

El uso de la Videotoracoscopia en el tratamiento  de las infecciones del espacio pleural está en aumento y gran cantidad de publicaciones promueven su eficacia, sin embargo el único trabajo Randomizado y controlado es el de Wait, 1997, que es pequeño. Futuros estudios deberán evaluar mejor los potenciales beneficios de VATS sobre la fibrinolisis percutánea en estadios tempranos y sobre la Toracotomia en empiemas en desarrollo. 

En la fase intermedia de la enfermedad (entre pocos días y 3 semanas, con el desarrollo de Loculaciones y liquido grueso): Fibrinopurulenta, y antes de que se desarrollen una coraza con consecuente alta morbilidad y mortalidad, aunque pude hacerse evacuación por toracotomia limitada, es en estos casos cuando la VATS tiene su mayor papel.  

En este momento de la enfermedad el tubo es inefectivo y la toracotomia formal con decorticación aun no se requiere pues no se ha formado una franca coraza fibrosa en la superficie pulmonar. 

Una de las principales indicaciones de la Videotoracoscopia terapéutica (Deslauriers). Muchos lo consideran el método primario para drenar empiemas agudos. 

Debe realizarse luego de US o TAC que den información sobre su tamaño y localización, permitan diferenciarlo de una densidad del parénquima, lo mismo que informe sobre el engrosamiento de la pleura visceral. 

Características y Ventajas:

- Evacua la Pus
- Posibilita una inspección magnificada de la cavidad pleural entera
- Permite visualizar todas las maniobras quirúrgicas
- Se evitan las secuelas de la toracotomia.
- Rompe las Loculaciones de membranas de fibrina,
- Permite reexpandir el pulmón
- Ayuda a posicionar el tubo en la parte más dependiente del espacio pleural.
- Ayuda a Definir si es necesario realizar una Toracotomia con Decorticación
- Permite su uso aun en pacientes críticamente enfermos con alto riesgo.
- Acorta tiempo quirúrgico
- Acorta estadía Hospitalaria.

Inicialmente se debe introducir un dedo por cada puerto para realizar una desloculación local y permitir la creación de un espacio de trabajo. Una buena opción cuando se encuentra una severa obliteración del espacio pleural luego de la primera incisión, es la de hacer el puerto anterior próximo a este, procediendo a hacer una disección del espacio utilizando ambos dedos índices hasta lograr un espacio suficiente para el trabajo de la cámara permitiendo continuar todo el procedimiento por vía endoscópica (Lackner, 2000)

- -Es un procedimiento para mentes pacientes—
- Se pueden usar instrumentos convencionales y Succión de alta presión.

Se realiza un DEBRIDAMIENTO llamado por algunos DECORTICACION (aunque realmente no lo es), rompiendo los tabiques de fibrina que forman las loculaciones, logrando una unidad en el espacio pleural que permita su drenaje y evacuando todo el material pleural gelatinoso y organizado hasta permitir una total expansión del pulmón. No es necesario en este estadio resecar la pleura aunque se vea engrosada, ya que normalmente se resuelve espontáneamente luego de varios meses.

Aunque esto podría lograrse con un tubo y diaria instilación de fibrinolíticos y esperando días y aun semanas para su resolución, lo mismo se obtiene con visión directa con VATS en cuestión de minutos, con menos días con tubo y Hospitalización y costos. 

Luego de debridar, lavar repetidamente con Salina y examinar la reexpansión bajo presión positiva. Si se encuentra un engrosamiento pleural que impida la expansión y este no se logra remover completamente y permitir la reexpansión, se debe intentar la decorticación por VATS usando una moderada expansión, si no se logra completamente se puede alargar a 10cm una de las 3 incisiones y resecar la membrana usando una técnica combinada. 

El promedio de conversión a Toracotomía abieta es muy variado en los diferentes trabajos (10 - 28%), pues se incluyen tipos diferentes de pacientes: Landreneau, 1996, presenta un 83% de éxito con una rata de conversión del 17% pero incluye en la serie pacientes con enfermedad crónica. Otro tanto sucede con la serie de Lawrence, 1997, cuyos pacientes fueron intervenidos luego de 30 días de antibióticos. De todas formas lo importante es que las conversiones no deben considerarse fallas del tratamiento sino parte integral de una terapéutica reglada en etapas según los hallazgos incluso quirúrgicos. La decisión de convertir debe tomarse lo más tempranamente posible durante la Videotoracoscopia. 

Finalmente se colocan los tubos (1 o 2) bajo visión endoscópica en el punto más declive.

Se debe dejar succión por lo menos 48 horas y retirar el tubo cuando drene menos de 150cc en 24 horas. 

La “Decorticación” Temprana por VATS permite reexpandir el pulmón y prevenir las más serias complicaciones asociadas con la Cronicidad. 

Waller, 2001, comparando pacientes en que el debridamiento por VATS fue exitoso (41%) CON LOS QUE FINALMENTE REQUIRIERON CONVERSION a Decorticación por toracotomia, encontró que en el primer grupo el intervalo transcurrido entre el inicio de la hospitalización y la cirugía fue significativamente menor. Encontró además que el 83% de los que requirieron toracotomia tenían estéril el cultivo del líquido pleural, lo que refleja la larga duración de la terapia antibiótica, que pude prolongar la espera antes de tomar una decisión quirúrgica. Es importante entonces enfatizar el papel del neumólogo en el eventual desenlace de la enfermedad y su terapéutica. 

El articulo clásico de Angelillo- MacKinlay en 1996, mostró excelentes resultados en la resolución de la enfermedad utilizando VATS, comparables con la Toracotomia, con definitivas ventajas de la VATS en tiempo de Hospitalización y resultados cosméticos, lo que fue confirmado en su posterior comunicación en 1999, con 86 pacientes en la que además demostró que VATS causa menos secuelas quirúrgicas e incapacidad laboral. Rata de conversión de 5.6% 

La literatura mundial muestra VATS como un método seguro y eficiente en el tratamiento de Empiemas en estadio II pero ineficiente en procesos ya organizados (Silen and Naunheim, 1996), donde se debe proceder a Toracotomia y decorticación. Futuros desarrollos técnicos en la instrumentación sin embargo, posiblemente facilitarán la disección y permitirán la decorticación por vía videotoracoscópica. 

Combinando 232 pacientes de 4 trabajos recientes la Toracoscopia fue el tratamiento definitivo en el 77%, mortalidad 3% 

Cassina, 1999, encontró que el 86% de los pacientes retornan postoperativamente a su función pulmonar normal. 

VATS VS. FIBRINOLÍTICOS:

Encimas fibrinolíticas intrapleurales: Estreptoquinasa 250.000 U diluida en 100cc Solución Salina o Uroquinasa 100.000 U en 100cc Sol. Salina (de elección por menor riesgo alérgico y menor costo), a través del tubo que luego se cierra por 6 a 12 horas. 

Se reportan estudios con un 85% de éxito con fibrinolisis Bouros, 1997. 

Permanece en debate para algunos si el debridamiento vía VATS es preferible a la fibrinolisis intrapleural.

El único estudio Randomizado comparando Drenaje pleural y fibrinolíticos con VATS, en pacientes con Empiema paraneumónico loculado complejo fibrino purulento: VATS mayor eficacia (91 vs. 44% de tratamiento exitoso), mas corta Hospitalización (8.7 vs. 12.8 días) y consecuentemente menor costo (Wait, 1997), es sin embargo un estudio pequeño. 

El trabajo de Petrakis 2004, con pacientes en fase fibrinopurulenta con fracaso de fibrinolisis y luego VATS vs. pacientes tratados inicialmente con VATS, muestra una tasa de éxito del 90% en este último grupo, además de requerirse una mas corta hospitalización (dependiente de la retirada del tubo), y menos tiempo quirúrgico (el antecedente de fibrinolíticos afectaría negativamente la técnica de la cirugía). 

La terapia fibrinolítica podría posponer la cirugía y en este sentido hacer no exitoso el tratamiento por VATS; Lim, 1999, la limitó a 72 horas seguida entonces por VATS, lo que acortó la Hospitalización Y redujo la mortalidad. 

La FISIOTERAPIA es particularmente importante para lograr la reexpansión pulmonar y prevenir la contracción del tórax. 

EMPIEMA CRONICO

Causas:

- Demora en Diagnóstico o Tratamiento
- Terapia antibiótica inadecuada
- Drenaje inadecuado durante fase aguda
- Demora en definir e iniciar el Tratamiento Quirúrgico
- Cuerpo extraño
- Infecciones especificas como TB u Hongos.
- Reinfecciones continuas.

Hay que no solo evacuar el contenido, sino obliterar definitivamente el espacio. 

En ptes con alto riesgo: Ventana torácica abierta o Toracostomia abierta (Eloesser 1935).

Pero lo generalmente requerido son la Decorticación y ocasionalmente la Toracoplastia. 

DECORTICACION por TORACOTOMIA: 

Reservada a pacientes con obvia falla en el Tratamiento. Es lo único que permite la solución en este periodo cuando la coraza fibrótica impide la reexpansión, aunque se retirara la pus del espacio pleural. 

Waller, 2001, mostró que el tiempo de demora entre la admisión y la cirugía seria mayor en el grupo que requirieron cirugía abierta. Por esto el conocimiento por parte del cirujano del tiempo de evolución de la enfermedad es importante para más rápidamente convertir la cirugía. 

¿Cual es su momento? Controversial: algunos opinan que se debe esperar por lo menos 3 meses después del diagnóstico Para lograr una máxima recuperación funcional (Thurer, 1996). Otros recomiendan hacerlo en temprano estadio, cuando la coraza del empiema no esta excesivamente adherida al pulmón y se puede desprender sin exagerada perdida sanguínea y formación de escapes aéreos (Moir and Telander, 1991) además de no requerirse retirar la misma pleura por no estar aun significativamente fibrosada. 

Su éxito radica en que el pulmón logre expandirse y principalmente que el espacio esté totalmente obliterado por la expansión del pulmón.

Puede requerir incluso algún tipo de resección pulmonar. 

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL EMPIEMA: 

El procedimiento definitivo debe ser realizado dentro de los 10 días de la hospitalización inicial; todo debe entonces definirse y hacerse rápido:

- Derrame mayor de 1 cm de espesor: Toracocentesis. Si resulta ser un derrame no complicado (criterios de Light): solo terapia antibiótica.
- Si es un derrame complicado (pus, pH menor de 7.20, glucosa menor de 40mg/dl, DHL 3 veces mayor que en suero, directo positivo): TAC para ver si está loculada la colección.
- Paciente con derrame liquido libre: Tubo a Tórax grueso en posición dependiente.
Si no hay evacuación total (RAYOS X) en 2 días: VATS y debridamiento.
- Paciente Con derrame con Loculaciones (Rayos X o TAC) y menos de 3 semanas de enfermedad pasa directamente a VATS. Si tiene más de 3 semanas: Toracotomia (aunque algunos opinan que nada se pierde si se intenta preliminarmente VATS y en este acto se define la necesidad de Toracotomía).
 

La conclusión es que no es mejor un tratamiento que el otro, sino que cada uno tiene su indicación o momento en la evolución de la enfermedad; debe entonces establecerse prioritariamente, especialmente con ayuda del TAC, el estadio de la enfermedad al momento del diagnostico e instituirse de  acuerdo a ello el tratamiento mas adecuado para este momento.

 

 

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