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                    CÁNCER PULMONAR
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GENERALIDADES

Los Nódulos Pulmonares o “Coin Nodules”, por definición son  menores de 3 cm. de diámetro. 

En USA cada año se descubren más de 150.000, la mayoría en forma incidental. 

Teóricamente todo nódulo debe considerarse como potencialmente maligno hasta probar lo contrario, por eso, ante su hallazgo, el objetivo es descartar la malignidad.

En los últimos tiempos se han dado cambios en su enfoque, causados por el desarrollo de los nuevos medios de <Imágenes Diagnósticas>, y en la implementación de la CIRUGÍA TORACICA MINIMAMENTE INVASIVA, así como la VIDEOTORACOSCOPIA (VATS).

 
 

ETIOLOGÍA: 

El 40-50% de los nódulos solitarios encontrados son MALIGNOS:

   
 
     
   

10% Metastásicos.

   

2%  Carcinoides.

    El resto Tumores Primarios.
     
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El hecho de que Carcinomas en Estadio I (tempranos y localizados) tengan aproximadamente 80% de sobrevida a 5 años, da un gran impulso al manejo diagnóstico y terapéutico agresivo

Los principales diagnósticos de los Nódulos Pulmonares son:

A)   NEOPLASICAS:
1. MALIGNOS:   - Carcinoma primario pulmonar.
- Linfoma primario pulmonar.
- Carcinoide.
- Metástasis solitaria.
2. BENIGNOS: - Hamartoma.
- Condroma.
B)  INFLAMATORIOS:
1. INFECCIOSOS: - Granulomas (50%): tuberculoma, hongos.
- Neumonía redonda.
- Abscesos.
2. NO INFECCIOSOS: - Artritis reumatoidea.
- Granulomatosis de Wegener.
C)  VASCULARES: - Malformación Arteriovenosa.
- Infarto Pulmonar.
- Hematoma.
D)  NODULOS FANTASMAS: - Fracturas Costales.
- Lesiones en piel, pezón.

- Composición de imágenes, liquido en Cisuras.

- Uniones Costocondrales y Esternales Calcificadas (ancianos).

DIAGNÓSTICO: 

Lo básico es entonces descartar Malignidad, su riesgo es fuertemente influenciado por factores como: 

EDAD, antecedente de FUMADOR, TAMAÑO del nódulo, CAMBIO DE TAMAÑO, BORDES IRREGULARES, PATRON DE CALCIFICACION, presencia de GANGLIOS MEDIASTINALES. 

Dos factores son indicadores de BENIGNIDAD:

 
- No crecimiento retrospectivo del nódulo a los Rayos X en los últimos 2 años (por esto el paciente

siempre debe buscar radiografías antiguas, que no se deben destruir). 

- Patrón de calcificación definitivamente benigno, aunque tiene frecuentes excepciones.
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TAC DE ALTA RESOLUCION:

Fundamental complemento de los Rayos X simples de Tórax (20% mayor sensibilidad). 

Los tumores pequeños (menores de 2 cmts.) son frecuentemente benignos, sin embargo el 42% de los malignos son menores de 2 cmts. y el 15% menores de 1 cm. 

El contorno lobulado se asocia a malignidad, pero también el 25% de los benignos son lobulados. 

Los bordes espiculados (corona radiada) se asocian a malignidad hasta en un 90%. 

El interior homogéneo se relaciona con 55% de los benignos  pero también con el 20% de los malignos. La presencia de cavidades es propia del Carcinoma Bronquioloalveolar pero también se ve en nódulos benignos. La grasa interna es característica del Hamartoma (benigno). 

Patrón de Calcificaciones: 

El TAC de cortes estrechos (alta resolución) es lo ideal para estudiar las calcificaciones. 

Cuatro patrones son indicadores de  BENIGNIDAD :

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Central. Sólida difusa.
Laminada. En crispeta (Hamartoma).
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Desafortunadamente el 38- 63% de los nódulos benignos no están calcificados y además un 6% de los carcinomas y una tercera parte de los Carcinoides tienen calcificaciones al TAC, aunque mas frecuentemente con patrones difusos o amorfos o en puntos. 

Las metástasis de los tumores óseos son también calcificadas.

BRONCOSCOPIA:

Limitado uso, no sirve en nódulos periféricos.

RESONANCIA MAGNETICA:

No da información adicional.
TOMOGRAFIA DE EMISION DE POSITRONES (PET):

Reportado como el mejor predictor de malignidad con una sensibilidad del 96% especificidad del 88% y exactitud del 94%. 

Sin embargo lamentablemente no está disponible en Colombia.

BIOPSIA PERCUTANEA CON AGUJA:

Bajo Fluoroscopia o TAC. 

Aunque tiene buena sensibilidad (90%), los falsos negativos son del 3 al 29%: es muy dependiente del operador. 

Hasta el 24% pueden hacer complicaciones: 20% harán Neumotórax y 5% requerirán tubo A Tórax. 

Su principal uso está en los pacientes malos candidatos quirúrgicos que no puedan ser sometidos a Videotoracoscopia.

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VIDEOTORACOSCOPIA y VATS:

Ha cambiado el enfoque general del manejo del nódulo pulmonar, permitiendo el diagnostico histológico vía minimamente invasiva, con escasos riesgos, que elimina el riesgo de falso negativo siempre existente, por pequeño que sea, en la mayoría de pacientes sometidos a cualquiera de los medios diagnósticos anteriores.  

Su indicación ideal son los nódulos localizados en el tercio periférico del pulmón o en relación con las cisuras. 

Aunque la localización del nódulo durante el procedimiento podría considerarse una dificultad, la conversión en abierto en pacientes bien indicados es solo del 1%. El uso de métodos complementarios a la identificación visual incluyen la localización digital (palpación directa), método ejecutable bajo una buena relación anatómica, apoyada en los Rayos X PA y en el TAC. Los demás método localizadores son poco utilizados (marcación con arpones, azul, ultrasonido).  

Definitivamente es más exacta que la Biopsia Percutanea con aguja y además, en caso de que la congelación informe malignidad, permite  continuar (si no hay contraindicación) de una vez con la cirugía oncológica utilizando el mismo acto quirúrgico lo que optimiza los costos. 

Hacer Videotoracoscopia como medio diagnostico/terapéutico inicial, disminuye los costos cuando se compara con los de TAC repetidos utilizados en la observación de pacientes manejados en forma expectante.  

Conlleva una mínima morbilidad y, bien indicada, una nula mortalidad; además es terapéutica en muchos de los nódulos, finalmente benignos, que se han resecado por completo por esta vía. 

Da tranquilidad a bajo costo (en todo sentido) al paciente, La familia y el médico. 

Comparando la resección de un nódulo por VATS vs. Resección por Toracotomia (aun axilar o preservadora de músculo), se encuentra que la primera tiene:  

Menor tiempo quirúrgico.
Hospitalizaciones más cortas.
El mismo rendimiento diagnostico (100%).
Hay significativamente menor dolor cuantificado por escala visual análoga.
Menor demanda de opiáceos en el postoperatorio.
Mejor oxigenación por ser más eficiente la respiración al haber menos dolor.
Menor costo, aun utilizando material quirúrgico desechable (US $1.071).
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La rata de conversión es del 5.5 al 17% (incluyendo las causadas por encontrar malignidad), en nuestro caso es del 10%.

La mortalidad intraoperatoria es del 0% tanto en nuestro caso como en la literatura. La postoperatoria alrededor del 0.5%. 

Las complicaciones son del 5 al 8% pero disminuyen con la experiencia del cirujano. En nuestro caso no se presento ninguna. 

Tiempo con sonda 3.3 - 4.1 días, nosotros 2 días. 

Los días de hospitalización 4.6 - 9.5, en nuestro caso 3 días. 

Éxito en el diagnostico 98.4 -100%, nosotros 100%. 

Se han documentado siembras tumorales en pared en los sitios de extracción del nódulo por lo que es del todo recomendable el uso de bolsas o guantes para su retiro de la cavidad. 

La propuesta actual es el uso de la VIDEOTORACOSCOPIA como medio diagnóstico y terapéutico inicial en todos los pacientes con NODULO PULMONAR solitario excepto cuando exista una contraindicación quirúrgica o explícitos argumentos de BENIGNIDAD:

Hallazgo del nódulo en rayos X de dos años de antigüedad.

Claro patrón de calcificación benigna, en paciente joven, sin otro factor de riesgo como no tener el antecedente de un previo primario, no fumador, nódulo con bordes definidos, no lobulado y pequeño; este paciente podría manejarse con observación estrecha.

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